おがわ きよ
小川 キヨ 様88 歳・女性・要介護3
医療保険ターミナル
膵臓がん末期
暮らし・支援のメモ
自宅での看取りを希望。長女が同居。オピオイド貼付剤とレスキューを使用。
次の訪問 9/30（水） 11:20・小林 健太
訪問記録はバイタル・利用者一覧・次回訪問・月次書類に使われます。「朝会で共有する」を選んだ記録は共有事項にも表示されます。
9/29（火） 09:00
看護師中村 あゆみ
変化あり体温 36.8℃血圧 92/54脈拍 96SpO₂ 95%
貼付剤の増量後、疼痛は NRS 3〜4。傾眠傾向が強くなり、尿量が減少。長女に今後の経過を説明した。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア全身清拭
申し送り長女は看取りへの不安が強い。訪問時に話を聞く時間を取ってください。
朝会の共有事項に反映朝会で確認9/28（月） 09:45
看護師渡辺 さくら
体温 37℃血圧 99/61脈拍 84SpO₂ 95%
下肢の浮腫が軽度増強。尿量はやや減少。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア家族への支援・説明
9/27（日） 09:00
看護師小林 健太
体温 37℃血圧 111/64脈拍 91SpO₂ 94%
下肢の浮腫が軽度増強。尿量はやや減少。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア家族への支援・説明
9/26（土） 13:00
看護師渡辺 さくら
体温 36.9℃血圧 106/64脈拍 91SpO₂ 94%
日中はうとうとしているが、声かけで開眼し会話可能。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理全身清拭家族への支援・説明
9/25（金） 10:50
看護師中村 あゆみ
体温 37.1℃血圧 97/58脈拍 88SpO₂ 94%
食事は数口。水分はゼリーで摂取できている。
オピオイド貼付剤の管理口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
9/24（木） 09:00
看護師小林 健太
体温 36.6℃血圧 100/61脈拍 92SpO₂ 96%
日中はうとうとしているが、声かけで開眼し会話可能。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア家族への支援・説明
9/23（水） 11:20
看護師中村 あゆみ
変化あり体温 36.9℃血圧 98/64脈拍 98SpO₂ 94%
腹部の疼痛が増強し NRS 7。レスキューを 1 日 5 回使用。食事は数口のみ。主治医へ報告し、貼付剤を増量。特別訪問看護指示書の交付を受けた。
疼痛の評価と緩和ケア口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
申し送り9/24 から毎日訪問。疼痛スケールとレスキュー回数を必ず確認してください。
朝会の共有事項に反映朝会で確認9/21（月） 09:00
看護師小林 健太
体温 36.6℃血圧 102/65脈拍 85SpO₂ 95%
下肢の浮腫が軽度増強。尿量はやや減少。
オピオイド貼付剤の管理口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
9/18（金） 14:10
看護師渡辺 さくら
体温 36.7℃血圧 108/58脈拍 84SpO₂ 96%
食事は数口。水分はゼリーで摂取できている。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア家族への支援・説明
9/16（水） 13:00
看護師小林 健太
体温 36.8℃血圧 97/61脈拍 88SpO₂ 95%
下肢の浮腫が軽度増強。尿量はやや減少。
疼痛の評価と緩和ケア口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
9/14（月） 09:00
看護師中村 あゆみ
体温 37℃血圧 100/60脈拍 82SpO₂ 95%
日中はうとうとしているが、声かけで開眼し会話可能。
疼痛の評価と緩和ケア口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
9/11（金） 11:35
看護師中村 あゆみ
体温 37℃血圧 100/58脈拍 94SpO₂ 94%
日中はうとうとしているが、声かけで開眼し会話可能。
オピオイド貼付剤の管理口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
9/9（水） 13:00
看護師中村 あゆみ
体温 36.9℃血圧 97/58脈拍 93SpO₂ 96%
食事は数口。水分はゼリーで摂取できている。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア全身清拭
9/7（月） 09:45
看護師渡辺 さくら
体温 37℃血圧 98/61脈拍 88SpO₂ 95%
食事は数口。水分はゼリーで摂取できている。
疼痛の評価と緩和ケア口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
9/4（金） 13:00
看護師渡辺 さくら
体温 36.7℃血圧 98/63脈拍 88SpO₂ 95%
腹部の疼痛は NRS 3。レスキューは 1 日 1〜2 回。
オピオイド貼付剤の管理口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
9/2（水） 11:20
看護師小林 健太
体温 36.6℃血圧 98/64脈拍 88SpO₂ 95%
日中はうとうとしているが、声かけで開眼し会話可能。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア家族への支援・説明
8/31（月） 09:00
看護師小林 健太
体温 36.8℃血圧 98/61脈拍 83SpO₂ 95%
食事は数口。水分はゼリーで摂取できている。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理全身清拭家族への支援・説明
8/28（金） 11:35
看護師中村 あゆみ
体温 36.8℃血圧 112/59脈拍 83SpO₂ 95%
食事は数口。水分はゼリーで摂取できている。
疼痛の評価と緩和ケア口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
8/26（水） 11:20
看護師中村 あゆみ
体温 37℃血圧 105/59脈拍 82SpO₂ 96%
下肢の浮腫が軽度増強。尿量はやや減少。
疼痛の評価と緩和ケア口腔ケア全身清拭家族への支援・説明
8/24（月） 09:00
看護師中村 あゆみ
体温 36.7℃血圧 101/60脈拍 82SpO₂ 94%
下肢の浮腫が軽度増強。尿量はやや減少。
疼痛の評価と緩和ケアオピオイド貼付剤の管理口腔ケア全身清拭