薄い背景と枠のある欄に直接記入できます。 氏名・生年月日・住所は利用者の基本情報を表示しています。
訪問看護計画書
| 利用者氏名 | 佐藤 太郎 | ||
|---|---|---|---|
| 生年月日 | 1950年6月2日（76 歳） | ||
| 要介護認定の状況 | 要介護3 | ||
| 住所 | 東京都板橋区中板橋 11-3 | ||
| 看護・リハビリテーションの目標 | 前月から引き継ぎ | ||
| 年月日 | 問題点・解決策 | 評価 |
|---|---|---|
| 2026/08/28 | #1 問題点 前月から引き継ぎ 解決策 前月から引き継ぎ | 前月のまま・要更新 |
| 2026/08/28 | #2 問題点 前月から引き継ぎ 解決策 前月から引き継ぎ | 前月のまま・要更新 |
| 衛生材料等が必要な処置の有無 | 前月から引き継ぎ | ||
|---|---|---|---|
| 訪問予定の職種 | 記録から下書き・要確認 | ||
| 備考 | |||
上記の訪問看護計画書に基づき指定訪問看護を実施いたします。
2026年9月30日
事業所名訪問看護ステーション管理者氏名管理者（サンプル）作成者小林 健太（看護師）
サンプル診療所 B サンプル医師 B 殿